L’incontro tenutosi a Castiglione della Pescaia è stato veramente interessante e pieno di spunti per il futuro. Un ringraziamento al Colonnello Pederzolli comandante del 4° stormo di Grosseto che è intervenuto sul dibattito della check-list in sala operatoria confrontando le criticità del volo con quelle di un intervento chirurgico. Innovativo è stato il corso sulla prostatectomia radicale in cui il Dott.  Prayer Galletti di Padova, la Dott.ssa Gunnelli  di Forlì e il Dott. Roberto Nucciotti di Grosseto hanno discusso della letteratura e degli steps chirurgici confrontando la tecnica open, laparoscopica e robotica. E’ emerso chiaramente come ad oggi al di là degli assunti e degli slogan pubblicistici non esistono studi seri randomizzati prospettici di un singolo chirurgo che possano dimostrare la superiorità in termini di radicalità oncologica e continenza di una tecnica rispetto ad un altra. Insomma la prostatectomia non viene eseguita dal robot ma dal chirurgo ed è ancora lui con la sua abilità e professionalità a fare la differenza. E’ seguita una bellissima tavola rotonda sul futuro della sanità in Toscana alla luce delle aree vaste, riassumendo emerge chiaramente e sempre più forte lo spirito di collaborazione di noi professionisti per far fronte ai cambiamenti che ci aspettano.  Didattica , come sempre, la lettura magistrale del Prof. Ponchietti e del Dott. Blefari. A seguire due belle sessioni sulla calcolosi e sulla colpoisterosacropessi laparoscopica.

Una gionata intensa a cui hanno partecipato moltissimi colleghi che ha dato di nuovo vita allo spirito auro in toscana, un ringraziamento a tutti i partecipanti.TOSCANA_2016 (5) (1)

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Dal 2006 presso l’urologia di grosseto si esegue la isterocolposacropessi laparoscopica e robotica per i prolassi urogenitali. Un unico intervento per i prolassi anteriori (cistocele) medi (d’utero) e posteriori (rettocele). Vengono posizionate reti in polipropilene a livello della parete vaginale anteriore e posteriore e l’anteriore ancorata al promontorio sacrale. Questo permette una efficace e duratura correzione dei prolassi urogenitali. L’esperienza accumulata ha permesso una evoluzione di tecnica tale da miniaturizzare l’utilizzo delle reti e di minimizzare le sequele post operatorie.

PHI (acronimo della denominazione inglese Prostate Health Index, cioè Indice di salute prostatica) e deriva da un’elaborazione matematica dei dati relativi a tre analisi: PSA totale, PSA libero e [-2]proPSA. Il [-2]proPSA è una frazione della molecola del PSA che
viene misurata nel sangue dopo un normale prelievo. Nei pazienti con PSA
totale compreso fra 2.5 e 10 ng/mL, i valori dell’indice PHI sono risultati
associati alla presenza di una malattia clinicamente significativa.
Il dosaggio dell’indice PHI è particolarmente indicato nei pazienti con valore
di PSA totale sospetto (cioè superiore a 2,5 ng/ml nei giovani e a 4 negli
uomini oltre i 60 anni) che vengono o valutati per la prima volta dall’urologo o
che comunque non hanno ancora eseguito biopsie prostatiche. E’ ancora più utile nel valutare l’opportunità o meno di eseguire una nuova biopsia prostatica con un psa alterato.

Sappiamo bene che la chirurgia mininvasiva, robotica o laparoscopica, permette di migliorare la dissezione sui tessuti risparmiando strutture nobili come il fascio vascolonervoso per la potenza sessuale e l’uretra membranosa per la continenza. Ma i nostri sforzi chirurgici possono essere inficiati da una radioterapia adiuvante, cioè fatta dopo, ad aiuto dell’intervento. La radioterapia adiuvante è indicata in caso di margini chirurgici positivi e in caso di infiltrazione delle vescichette seminali o gli stromi periprostatici (t3). Ma cosa vuol dire margine chirurgico positivo? Con la chirurgia robotica nerve sparing il nostro piano di dissezione è rasente alla capsula prostatica e basta una piccolissima effrazione (iatrogena!) per dar vita ad un margine chirurgico positivo, ma non è reale, è iatrogeno e in quel caso cosa fare? Abbiamo a disposizione il dosaggio del psa. Quando questo, dopo l’intervento, è inferiore a 0,2 ng/ml non c’è bisogno di fare radioterapia. Dunque valutare nel tempo la ripresa biochimica e cercare di aspettare il recupero funzionale della continenza. La radioterapia ha molti effetti collaterali e come vi mostro in questi grafici tratti da un bellissimo articolo, la possibilità di rimanere incontinenti dopo radioterapia adiuvante è maggiore. 

Nell’augurare buon lavoro a tutti gli operatori sanitari voglio presentarvi un bel caso.

Giunge alla nostra osservazione una donna obesa 110 kg di peso, 1,67 m di altezza.  Incidentalmente alla tc effettuata per coliche biliari viene scoperto un tumore di 7 cm del rene di sinistra. La donna di 65 anni è diabetica, insulinodipendente con piede diabetico. Il diabete ha compromesso la circolazione periferica ma anche la funzionalità renale infatti ha una nefropatia diabetica con 1.6  di creatitinemia.

Cosa fare? Troppo giovane per terapie conservative quali la crioablazione, troppo compromessa ed obesa per farle una lunga  ferita chirurgica sul fianco, allora decidiamo per la mininvasiva e decidiamo di eseguire una enucleazione robotica. L’enucleoresezione è impossibile perchè lambisce le vie escretrici e i grossi vasi. Quindi con tecnica robotica eseguiamo una enucleazione.

Come mostra la foto siamo riusciti a mantenere integra per tutta la superficie della neoformazione integra la pseudocapsula tumorale, quindi abbiamo raggiunto il nostro end point primario, cioè la radicalità oncologica, ma abbiamo raggiunto anche l’obbiettivo di dimettere la signora così compromessa in terza giornata post operatorio con decorso post operatorio a dir poco stupefacente.

Tutto ciò fino a qualche anno fa sarebbe stato impossibile e siamo felicissimi di poter offrire questa opportunità al nostro territorio.

Internet è un ottimo mezzo di informazione e di divulgazione ma è molto facile ingenerare nei pz dei falsi miti. Uno di questi è il laser. Nell’immaginario collettivo il laser è fascio luminoso che, dove passa, distrugge i tessuti senza sanguinamento e relative complicanze. Purtroppo non è così. Il laser è un ottimo strumento che in mani esperte da ottimi risultati ma anche con il laser si possono verificare sanguinamenti e complicanze. Il Turp con ansa bipolare è e continua ad essere ancora la scelta migliore in numerosi casi. Un’ottima soluzione per le prostate molto voluminose è il laser ad holmium Holep. Insomma non esiste la panacea o la soluzione miracolosa come molti siti propongono, esistono numerose tecniche e l’urologo deve scegliere la migliore per il paziente. Qui di deguito l’algoritmo per la terapia.

Il trattamento dei prolassi genitali, cistocele e di utero è stato completamente rivoluzionato dalla colposacropessi, i risultati sono sorprendenti, ma l’intervento è uno dei più complicati che si possa eseguire in laparoscopia. A nostro giudizio la rete deve essere posizionata anteriormente e posteriormente facendo attenzione alla rete posteriore per evitare la dischezia. Nei due corsi che terremo a fine ottobre e a novembre presso l’Ospedale Misericordia di Grosseto mostreremo ai discenti le note di tecnica necessaria per ottenere risultati funzionali adeguati alle premesse. Il Dott. Nucciotti  eseguirà in live surgery il 12 novembre a Careggi una colposacropessi laparoscopica. di seguito la locandina dell’incontro.12 13 NOV firenze AGILE

Di ritorno dal congresso nazionale SIU ho ricevuto la netta sensazione che pochissimi centri hanno ancora raggiunto un buon livello chirurgico nelle derivazioni intracorporee. E’ per questo che il gruppo di Grosseto (che ha al momento la più alta casistica italiana) è stato invitato a tenere un corso dedicato alla cistectomia robotica. I commenti sono stati dei più vari ma è emerso chiaramente come il vantaggio perioperatorio sia notevole e con le giuste ed adeguate accortezze al fine di evitare il seeding cellulare, sia possibile diventanto la tecnica del futuro.

Il commento unanime di tutti i partecipanti al corso è che l’elemento innovativo sia rappresentato dall’utilizzo dall’endogia e dalla nota tecnica di eseguire prima l’anastomosi ureteroileale e dopo l’isolamento dell’ansa per il confezionamento della neovescica.

Nell’augurarvi buon anno voglio dedicare questo post alla innovazione terapeutica chirurgica e medica più importante degli ultimi anni in ambito urologico ed in oncologia medica: il trattamento dei tumori renali.

Terapia Target, che ha rappresentato una delle principali innovazioni terapeutiche di questo secolo, significa terapia personalizzata. In oncologia ed ematologia questo tipo di cura ha “rivoluzionato” i trattamenti antitumorali, superando la ‘aspecificità’ della chemioterapia che nella sua azione colpisce tutte le cellule che si riproducono velocemente sia neoplastiche, sia normali.

La  terapia a bersaglio molecolare, o target therapy, va a colpire in maniera mirata la causa biomolecolare del processo patologico neoplastico, la sua azione è specifica soltanto per il ‘bersaglio’ contro cui è diretta e che è presente soltanto nelle cellule tumorali. Fra gli aspetti più importanti vi è il notevole miglioramento della qualità della vita dei pazienti oncologici, perché questo tipo di terapia non provoca gli effetti collaterali negativi ed indesiderati della chemioterapia.

Sunitinib (Sutent®) è indicato per i pazienti con cancro del rene localmente avanzato (stadio 3) o metastatico (stadio 4). Appartiene alla classe degli inibitori multi-target della tirosinchinasi. Si somministra giornalmente in forma di compresse; la sua azione interferisce con i segnali che sollecitano la crescita delle cellule tumorali e rallenta la formazione di nuovi vasi sanguigni all’interno del tumore. Gli effetti collaterali più comuni sono eruzioni cutanee, diradamento dei capelli, innalzamento della pressione sanguigna e stanchezza.

Sorafenib (Nexavar®) può essere utilizzato per il trattamento del cancro del rene localmente avanzato (stadio 3) o metastatico (stadio 4) che non risponde più al trattamento con l’interferone alfa o con l’interleuchina 2, o per il quale queste sostanze non sono indicate. Appartiene alla classe degli inibitori multi-target della tirosin-chinasi. Si somministra giornalmente in forma di compresse; la sua azione blocca la crescita delle cellule tumorali e impedisce al tumore di sviluppare nuovi vasi sanguigni attraverso i quali alimentarsi. Gli effetti collaterali più comuni sono diarrea, reazioni cutanee e stanchezza.

Temsirolimus (Torisel®) è indicato nel trattamento dei pazienti con carcinoma a cellule renali, soprattutto in quelli con malattia più a rischio; si somministra per via endovenosa. La dose raccomandata è di 25 mg infusa in un tempo di 30-60 minuti una volta alla settimana. La sua azione blocca la funzione di una speciale proteina (mTOR) presente nelle cellule, che ha un ruolo importante per la regolazione della crescita e della sopravvivenza delle cellule stesse. Gli effetti collaterali più comuni sono anemia, nausea, eruzione cutanea, diminuzione o perdita dell’appetito, edema e astenia.

Bevacizumab (Avastin®) è indicato in combinazione con l’interferone per il trattamento in prima linea del cancro del rene di stadio 3 (localmente avanzato) o 4 (metastatico), Appartiene alla classe degli anticorpi monoclinali. Si somministra per via endovenosa (ogni 2 settimane); la sua azione inibisce un particolare tipo di proteina che stimola le cellule tumorali a formare nuovi vasi sanguigni indispensabili per la cressita tumorale, che viene pertanto rallentata. Gli effetti collaterali più comuni sono di questo trattamento sono leucopenia, innalzamento della pressione sanguigna, diminuzione o perdita dell’appetito, astenia e rischio aumentato di sanguinamento.

Per la parte chirurgica vedi la sezione laparoscopia nefrectomia parziale.